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講習区分
第1種放射線取扱主任者講習
開催日
令和7年3月3日(月)〜3月7日(金)
有する放射線取扱主任者試験
合格証の番号
受講者氏名
ふりがな
性別
男
女
生年月日
昭和
平成
年
月
日 (
歳 )
現住所
〒
-
電話
メールアドレス
受講料
振込日(予定日)
西暦
年
月
日
振込人名
振込元銀行
銀行
支店
請求書・領収書
請求書必要
領収書必要
※必要な方は、備考欄に請求書又は領収書の宛名をご記入ください。
写真
受講申込前6ケ月以内に帽子を付けないで撮影した正面上半身像のもの
※アップロードする画像は、「jpg」・「gif」・「bmp」・「png」のいずれかの拡張子のものが使用できます。
放射線取扱主任者試験
合格証
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備考
連絡先
受講票送付先
現住所
勤務先所属
申込担当者
受講者
所属先名称
所属部署
連絡先電話番号
連絡先FAX
所属先の所在地
〒
-
申込担当者
(受講者本人の場合は
記入不要)
氏名
所属
連絡先電話番号
連絡先FAX
所属先の所在地
〒
-
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