講習会申込み

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講習区分 第1種放射線取扱主任者講習
開催日 令和7年1月20日(月)〜1月24日(金)
有する放射線取扱主任者試験
合格証の番号
受講者氏名
ふりがな
性別     
生年月日        年    月    日   （  歳 ）
現住所 〒 -
電話
メールアドレス
受講料 振込日（予定日） 西暦  年    月    日  
振込人名
振込元銀行  銀行      支店
請求書・領収書
※必要な方は、備考欄に請求書又は領収書の宛名をご記入ください。
写真
 受講申込前6ケ月以内に帽子を付けないで撮影した正面上半身像のもの

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放射線取扱主任者試験
合格証

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備考
連絡先
受講票送付先          
受講者
所属先名称
所属部署
連絡先電話番号
連絡先FAX
所属先の所在地 〒 -
申込担当者
(受講者本人の場合は
記入不要）		 氏名
所属
連絡先電話番号
連絡先FAX
所属先の所在地 〒 -
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