お知らせ
講習会申込み
概要
組織及び専門部門
アクセス
個人情報保護方針
HOME
講習会申込み
申込みフォーム
下記のフォームに必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。
講習区分
放射線取扱主任者定期講習
開催地・開催日
大阪 / 令和7年1月30日(木)
受講票送付先
申込者へ
受講者へ直接
申込者
氏名
所属先名
部署名
所属先住所
〒
-
電話
FAX
メールアドレス
受講者本人
受講者氏名
ふりがな
性別
男
女
生年月日
西暦
年
月
日
自宅住所
〒
-
電話番号
FAX番号
メールアドレス
放射線取扱主任者選任の有無
選任
( 選任された日付: 西暦
年
月
日 )
非選任
選任されているまたは受講者が所属している事業所
名称
所在地
〒
-
免状・免許証
種類
第1種放射線取扱主任者
第2種放射線取扱主任者
第3種放射線取扱主任者
医師免許又は歯科医師免許
薬剤師免許
免状又は免許を所有していない
番号
第
号
受講の種別
前回、電子科学研究所主催の定期講習受講の有無
有
( 有の場合は修了証番号:
)
無
種別
許可届出使用者(密封・非密封線源、放射線発生装置)
許可届出使用者(密封線源限定)
届出販売業者又は届出賃貸業者(販売・賃貸)
受講料
料金
前回、電子科学研究所主催の定期講習受講の有無
有の場合
無の場合
許可届出使用者(密封・非密封線源、放射線発生装置)
14,000円
15,000円
許可届出使用者(密封線源限定)
13,000円
14,000円
届出販売業者又は届出賃貸業者(販売・賃貸)
12,000円
13,000円
振込日(予定日)
西暦
年
月
日
振込人名
振込元銀行
銀行
支店
請求書・領収書
請求書必要
領収書必要
※必要な方は、備考欄に請求書又は領収書の宛名をご記入ください。
受講の理由
法令により定期講習の受講が義務付けられているため
定期講習受講後に選任される予定のため
放射線取扱者に対する教育訓練の一環として
その他
(
)
備考
以下の書類の添付が必要です。
前回、電子科学研究所主催の定期講習を受講された方
当研究所発行の「定期講習修了証」(ただし現住所等に変更のある場合は、下記身分証明書も添付して下さい)
上記以外の初めて電子科学研究所で定期講習を受講される方
身分証明書(運転免許証等顔写真付の現住所の確認ができるもの)と放射線取扱主任者免状(又は医師免許等)
添付書類1
※アップロードする画像は、「jpg」・「gif」・「bmp」・「png」・「pdf」のいずれかの拡張子のものが使用できます。
添付書類2
※アップロードする画像は、「jpg」・「gif」・「bmp」・「png」・「pdf」のいずれかの拡張子のものが使用できます。
添付書類3
※アップロードする画像は、「jpg」・「gif」・「bmp」・「png」・「pdf」のいずれかの拡張子のものが使用できます。
添付書類4
※アップロードする画像は、「jpg」・「gif」・「bmp」・「png」・「pdf」のいずれかの拡張子のものが使用できます。
PAGE TOP