講習会申込み

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講習区分 放射線取扱主任者定期講習
開催地・開催日 名古屋 / 令和6年11月28日（木）
受講票送付先     
申込者 氏名
所属先名
部署名
所属先住所 〒 -
電話
FAX
メールアドレス
受講者本人
受講者氏名
ふりがな
性別     
生年月日 西暦    年    月    日  
自宅住所 〒 -
電話番号
FAX番号
メールアドレス
放射線取扱主任者選任の有無
( 選任された日付: 西暦  年    月    日 )
選任されているまたは受講者が所属している事業所 名称
所在地 〒 -
免状・免許証 種類




番号 第号
受講の種別
前回、電子科学研究所主催の定期講習受講の有無
   ( 有の場合は修了証番号: )

種別


受講料 料金
前回、電子科学研究所主催の定期講習受講の有無 有の場合 無の場合
許可届出使用者(密封・非密封線源、放射線発生装置) 14,000円 15,000円
許可届出使用者(密封線源限定) 13,000円 14,000円
届出販売業者又は届出賃貸業者(販売・賃貸) 12,000円 13,000円
振込日（予定日） 西暦  年    月    日  
振込人名
振込元銀行  銀行      支店
請求書・領収書
※必要な方は、備考欄に請求書又は領収書の宛名をご記入ください。
受講の理由


( )
備考
以下の書類の添付が必要です。
前回、電子科学研究所主催の定期講習を受講された方
当研究所発行の「定期講習修了証」（ただし現住所等に変更のある場合は、下記身分証明書も添付して下さい）
上記以外の初めて電子科学研究所で定期講習を受講される方
身分証明書(運転免許証等顔写真付の現住所の確認ができるもの)と放射線取扱主任者免状(又は医師免許等)
添付書類1

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添付書類2

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添付書類3

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添付書類4

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