講習会申込み

申込みフォーム

下記のフォームに必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。

講習区分 第1種放射線取扱主任者講習
開催日 平成30年1月22日(月)〜1月26日(金)
有する放射線取扱主任者試験
合格証の番号
受講者氏名
ふりがな
性別     
生年月日        年    月    日   (  歳 )
現住所 -
電話
メールアドレス
受講料 振込日(予定日) 平成  年    月    日  
振込人名
振込元銀行  銀行      支店
写真
受講申込前6ケ月以内に帽子を付けないで撮影した正面上半身像のもの

※アップロードする画像は、「jpg」・「gif」・「bmp」・「png」のいずれかの拡張子のものが使用できます。

放射線取扱主任者試験
合格証

※アップロードする画像は、「jpg」・「gif」・「bmp」・「png」のいずれかの拡張子のものが使用できます。

備考
連絡先
受講票送付先          
受講者
所属先名称
所属部署
連絡先電話番号
連絡先FAX
所属先の所在地 -
申込担当者
(受講者本人の場合は
記入不要)
氏名
所属
連絡先電話番号
連絡先FAX
所属先の所在地 -
↑
PAGE TOP